Vlbg. KH-Betriebsgesellschaft Feldkirch Innere Medizin III
 


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Leistungen Peritonealdialyse Geschichte der Peritonealdialyse in Feldkirch
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Geschichte der Peritonealdialyse in Feldkirch

Die intermittierende Peritonealdialyse bei Patienten mit akutem Nierenversagen wurde in Feldkirch von Prim. Dr. Platzer, Urologie, Mitte der 1970er Jahre begonnen, jedoch nur äußerst selten durchgeführt. Dafür wurde ein halbautomatisches Peritonealdialysegerät der Fa. Fresenius verwendet. 1975 war Hr. Dr. Neyer zur nephrologischen Ausbildung an der Univ.-Klinik in Freiburg im Breisgau sowie an der Univ.-Klinik Zürich, wo er die Peritonealdialyse kennen lernte und durchführte. In Freiburg war damals schon die intermittierende Peritonealdialysebehandlung bei chronischen Patienten begonnen worden. Nach Gründung der Nephrologie im LKH Feldkirch 1975 wurde die Peritonealdialyse von Dr. Neyer und dann auch von Dr. Wöss (1978) in Form der intermittierenden Peritonealdialyse durchgeführt. Damals wurden die Peritonealdialysekatheter selbst mittels Stilettkatheter auf der Bettenstation gelegt. 1976/77 wurde die CAPD in den USA eingeführt (Popovic). In Feldkirch wurde im Winter 1979/1980 mit der CAPD begonnen. Der erste Patient war ein 80jähriger Jagdaufseher aus Frastanz, der die CAPD-Beutel zum Wechsel auf Jagdtrophäen (Hirschgeweihe) im Wohnzimmer aufgehängt hat. Damals war nach meinem Wissen die CAPD-Behandlung im AKH Wien nach misslungenen ersten Versuchen wiederum eingestellt worden. CAPD wurde in Innsbruck (Paul König) und dann im Wilhelminenspital Wien (Thomas Meisl) neben Feldkirch durchgeführt.

  Die Hauptprobleme waren damals die sehr hohe Peritonitisrate (1 Peritonitis auf 6 Monate) infolge der häufigen Wechsel (Einbeutelsystem) und die schlechte Patientenselektion (Diabetiker, alte Menschen, Unmöglichkeit der Shuntanlage). Von Anfang an waren die Sozialversicherungen in Feldkirch rasch zu überzeugen von der zusätzlichen Möglichkeit für die Heimdialyse, da bis dahin nur die Heimhämodialysebehandlung (seit 1976) in Vorarlberg durchgeführt worden war.

 Die Peritonealdialyse in Feldkirch hat sich dann ca. 1985 massiv gesteigert, als sich Dr. Sprenger Rudolf speziell mit der Methode befasste. Neben der Anwendung eines eigenen Doppelbeutelsystems (Nabelschnurklemme) wurde auch auf Swan-neck-Katheter umgestellt, sodass die Peritonitisrate drastisch abgesunken ist.

Die Entwicklung und CAPD in Feldkirch war nach dem Ausscheiden von Dr. Sprenger vorübergehend kurz rückläufig, erfuhr jedoch wiederum eine Steigerung als sich Dr. Mündle Michael speziell damit befasste.

Wichtig war vom Beginn an die Organisation eines Pflegeteams zur Einschulung der Patienten sowie zur ambulanten Betreuung und Leistung eines Bereitschaftsdienstes unter der Leitung von Peter Koprivnikar. Ca. 1995wurde die APD in Feldkirch eingeführt. Seither sind durchschnittlich mehr Patienten in APD-Behandlung als in CAPD-Behandlung.

Durch Jahre hinweg war Vorarlberg prozentuell im Anteil der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz in Peritonealdialysebehandlung österreichweit an der Spitze (ca. 25 %). Dzt. 2004/2005liegen wir gemeinsam mit Wien an der Spitze.

  Die Vorteile der chronischen Peritonealdialysebehandlung liegen bei Patienten mit Nierenrestfunktion in einer größeren Flexibilität, z. B. bei berufstätigen Patienten, bzw. in der Möglichkeit der Heimdialyseversorgung bei älteren, weit entfernt wohnenden Patienten. Zusätzliche Vorteile ergeben sich durch die höhere Clearance von höhemolekularen Urämietoxinen (Mittelmoleküle) die sich auf verschiedene Organsysteme auswirken (geringere Neurotoxizität, hämatologische Toxizität). Die kontinuierliche Verfahrensweise verhindert auch größere Volumenschwankungen, was besonders für Patienten mit Herzinsuffizienz von Vorteil ist. Im übrigen hatten wir schon mehrere Patienten (über 10) mit chronischer Herzinsuffizienz NYHA IV, bei denen die Peritonealdialyse aus dieser Indikation durchgeführt wurde.

  Nachteile der Peritonealdialyse sind die zeitlich limitierte Anwendbarkeit da Patienten mit hohem Körpergewicht über 80 kg, Patienten ohne Restnierenfunktion nicht für die Peritonealdialyse geeignet sind. Noch immer ist die ideale Zusammensetzung der Peritonealdialyselösung nicht gefunden, da sich sowohl Glukose als auch Glukosepolymere über länger Zeit negativ auf das Peritoneum auswirken könnten (Mesothelzellen).  Nach längerer Peritonealdialysebehandlung ist somit in den meisten Fällen mit eine sklerosierenden Entwicklung zu rechnen mit Ultrafiltrations- und Effektivitätsverlust. Die Peritonitishäufigkeit ist drastisch gesunken. Die Peritonitisrate in Feldkirch liegt dzt. bei 1:40 Behandlungsmonate.

  Der Einfluss des Pflegepersonals in der Peritonealdialyse ist von entscheidender Bedeutung. Eine genau strukturierte Einschulung nach Legen des Peritonealdialysekatheters ist im LKH Feldkirch obligat und wird ausschließlich durch das Pflegepersonal durchgeführt. Vor der Entlassung des Patienten nach Hause wird ein Prüfbogen ausgefüllt und der Informationsstand des einzelnen Patienten überprüft. Das Pflegepersonal ist der primäre Ansprechpartner für alle Peritonealdialysepatienten im Komplikationsfall und auch während der Routine-Ambulanzkontrollen. Diesbzgl. werden auch verschiedene Untersuchungen zur Qualitätssicherung (PET-Test, Kreatininclearance) durch das Pflegepersonal organisiert. Bei offensichtlichen Informationsmängeln wird auch eine entsprechende Nachschulung durchgeführt. Äußerst wichtig ist neben der fachlich pflegerischen auch die psychologische Betreuung dieser Patienten durch das Pflegepersonal. Unbedingt erforderlich und auch eingerichtet ist ein spezielles Peritonealdialyseteam, das in allen Fragen kompetent ist.

  Infolge des Rückgangs der Transplantationszahlen und des Mangels an Hämodialyseplätzen versuchen wir wieder vermehrt Patienten im Prädialysestadium in der Nephrologischen Ambulanz auf die CAPD-Behandlung vorzubereiten. Jeder Patienten wird mit einem strukturierten Informationsbogen über alle Behandlungs-möglichkeiten aufgeklärt, wobei die CAPD-Behandlung nach Möglichkeit der Hämodialyse-behandlung vorgezogen wird. Diesbzgl. ist für die Aufklärung (Informationsmaterial, Videodemonstration, Gespräch mit anderen Patienten) das Pflegepersonal ebenfalls von entscheidender Bedeutung.

  Seit 3 Jahren wird an unserer Abteilung eine Qualitätssicherung durchgeführt die neben den Hämodialysepatienten auch die Peritonealdialysepatienten umfasst. Hier werden die einzelnen Prozessqualitätsparameter überprüft und die Therapie im Rahmen des Qualitätsmanagements angepasst (verbessert), sodass wir eine möglichst hohe Ergebnisqualität erreichen (Hospitalisationstage, Lebensqualität, Mortalität).

 Die Zukunftsvisionen in der Peritonealdialyse möchte ich kurz folgendermaßen darlegen:

Ein wichtiger Grundsatz der Abteilung besteht darin, dass sich Patienten, die für beide Verfahren der Nierenersatztherapie geeignet sind, nach gründlicher Aufklärung selber entscheiden, ob sie mit Hämo- oder Peritonealdialyse behandelt werden möchten. Zahlreiche Arbeiten zeigen, dass sich von den geeigneten Patienten etwa die Hälfte für die Peritonealdialyse entscheidet und somit etwa ein drittel aller neuen Patienten mit diesem Verfahren behandelt wird. Dies entspricht auch der Zielsetzung unserer Abteilung. Dadurch wird sich mittelfristig der Peritonealdialyseanteil aller Patienten bei 20 bis 25% einpendeln.

Ein weiterer Schwerpunkt in der zukünftigen Arbeit besteht im Bemühen, die Peritonealdialyse auch solchen vor allem älteren und gebrechlichen Patienten zu ermöglichen, die aufgrund verschiedener Hindernisse die Therapie nicht selber durchführen können. Verschiedene Formen der assistierten Peritonealdialyse sollen entwickelt werden. Ab August 2010 besucht die mobile Dialyse Vorarlberg solche Patienten zuhause und behandelt sie über Nacht mit einer automatischen Peritonealdialysemaschine. Die Behandlung erfolgt durch erfahrene Dialysepflegekräfte. So können täglich 5 bis 7 Patienten zuhause behandelt werden. Optimal wäre die flächendeckende Ausweitung dieses Angebotes auf ganz Vorarlberg.

Prim. Univ.-Doz. Dr. Karl Lhotta


© Vorarlberger Krankenhaus-Betriebsgesellschaft m.b.H (21.02.2011)

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